Cập nhật nhiễm khuẩn da mô mềm hoại tử


Nhiễm khuẩn mô mềm hoại tử (Necrotising soft- tissue infection) là nhiễm trùng đe dọa tính mạng đặc trưng bởi sự hoại tử liên quan đến bất kỳ hoặc tất cả các lớp của khoang mô mềm, từ lớp hạ bì và mô dưới da đến cân và cơ sâu hơn với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao.

Ảnh: Minh họa

1. Cơ chế bệnh sinh

Những yếu tố gây bệnh nhiễm khuẩn mô mềm hoại tử bao gồm:

-  Nguy cơ tiếp xúc với mầm bệnh gây bệnh

-  Cung cấp lối vào cho phép vi khuẩn có khả năng sinh độc tố xâm nhập vào

cân, cơ dưới da

-  Đặc điểm của vi khuẩn gây bệnh.

-  Yếu tố người bệnh (di truyền và mắc phải).

2. Nhiễm khuẩn mô mềm hoại tử

Nhiễm khuẩn mô mềm hoại tử chủ yếu là nhiễm khuẩn đa vi khuẩn. Trong một phân tích tổng hợp gần đây (bao gồm tổng số 8718 bệnh nhân từ 105 nghiên cứu), tỷ lệ nhiễm khuẩn đa vi khuẩn là 53% và nhiễm khuẩn đơn vi khuẩn là 37%.

Nhiễm khuẩn mô mềm hoại tử được phân loại vi sinh học, gồm:

-  Loại 1: Nhiễm khuẩn đa vi khuẩn gây ra bởi cầu khuẩn gram dương, trực

khuẩn lên men và không lên men, vi khuẩn kỵ khí)

-  Loại 2: Nhiễm khuẩn đơn vi khuẩn gây ra bởi Streptococcus spp hoặc

Staphylococcus aureus

-  Loại 3: Do các loài Vibrio spp hoặc Aeromonas gây ra.

-  Loại 4: Gần đây được đề xuất cho nhiễm nấm, chủ yếu liên quan đến Candida sp và Zygomycetes ở bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch.

Mặc dù tác nhân thường gặp là các vi khuẩn gram dương, nhiều loại vi sinh vật gram âm cũng có thể gây nhiễm khuẩn mô mềm hoại tử tùy thuộc vào yếu tố dịch tễ học và ký chủ tại địa phương (Vibrio spp ở vùng cận nhiệt đới). Các báo cáo gần đây về nhiễm khuẩn mô mềm hoại tử do Enterobacteria, xảy ra chủ yếu ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, với tỷ lệ tử vong cao hơn so với nhiễm trùng mô mềm hoại tử loại 1 và 2, gợi ý xem xét lại cách phân loại này.

 Nhiễm khuẩn mô mềm hoại tử đa vi khuẩn

Vi khuẩn gây bệnh thường là hệ vi sinh vật thường trú trên da của bệnh nhân, hệ vi sinh vật đường ruột và hầu họng, có thể bao gồm cả vi khuẩn mắc phải bệnh viện. Vi khuẩn xâm nhập vào các mô dưới da do các tổn thương trên da hoặc từ đường hầu họng, dạ dày – tiết niệu thông qua dụng cụ, phẫu thuật, vỡ áp xe hoặc rò rỉ từ các vị trí không vô trùng, đôi khi liên quan đến ung thư biểu mô. Mô suy yếu, cùng với các bệnh lý kèm theo của bệnh nhân như tiểu đường, sử dụng thuốc steroids hoặc thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), ức chế miễn dịch, làm suy yếu hệ thống hàng rào bảo vệ của bạch cầu trung tính, cho phép vi khuẩn không có độc lực hiệp đồng và dẫn đến nhiễm khuẩn mô mềm.

3. Điều trị nhiễm khuẩn mô mềm hoại tử

Một trường hợp mô mềm hoại tử

Can thiệp phẫu thuật cắt bỏ mô hoại tử sớm trong vòng 6 – 12h sau khi nhập viện làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và tối ưu hóa liệu pháp kháng sinh, hỗ trợ huyết động là phương thức điều trị chính. Ở những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn mô mềm hoại tử, sự tưới máu đến các mô bị thay đổi gây cản trở việc đưa kháng sinh đến các vị trí bị nhiễm trùng, khuyến cáo nên điều trị thay thế dịch nhằm tăng thể tích phân bố (trong shock nhiễm khuẩn) và hoại tử mô. Liệu pháp kháng sinh nên được bắt đầu sớm sau khi lấy mẫu nuôi cấy và duy trì 48 – 72h sau khi bệnh nhân hết sốt, cải thiện lâm sàng và không cần thiết phải phẫu thuật thêm.

Liệu pháp kháng sinh

Dữ liệu về liệu pháp kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn mô mềm hoại tử còn khan hiếm, với các hướng dẫn hiện nay chủ yếu dựa trên sự đồng thuận của các chuyên gia. Liệu pháp kháng sinh đường tĩnh mạch ban đầu nên bao gồm vi khuẩn gram dương, gram âm và kỵ khí. Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm có thể chấp nhận được bao gồm:


Đối  với  bệnh  nhân  quá  mẫn  cảm  với  kháng  sinh  carbapenem  hoặc piperacillin/tazobactam,  có  thể  được  điều  trị  bằng  aminoglycosid  hoặc fluoroquinolon, phối hợp với metronidazol.

Kháng sinh điều trị nên được hiệu chỉnh dựa trên kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ:

- Nhiễm khuẩn liên cầu khuẩn nhóm A (Group A streptococcal - GAS), liên cầu khuẩn  nhóm  B  tán  huyết  khác  (other  beta-hemolytic  streptococcal): Penicillin 4 triệu đơn vị IV mỗi 4h ở người trưởng thành > 60kg với chức năng thận bình thường) phối hợp với Clindamycin 600 – 900 mg IV mỗi 8h. Điều trị phối hợp kháng sinh penicillin và clindamycin nên được tiếp tục cho đến khi bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng và huyết động trong ít nhất 48 đến 72 giờ; Sau đó, đơn trị liệu penicillin có thể được sử dụng.

+ Nhiễm khuẩn clostridial: Phối hợp penicillin và clindamyicn (liều như trên)

+ Nhiễm khuẩn Aeromonas spp: Theo hướng dẫn điều trị từ Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm  Hoa  Kỳ  (IDSA),  doxycycline  phối  hợp  với  ciprofloxacin  hoặc ceftriaxone dùng để điều trị nhiễm khuẩn da mô mềm hoại tử do aeromonas spp.

+ Phối hợp kháng sinh doxycycline với ceftriaxone hoặc cefotaxime đã được khuyến cáo trong điều trị viêm cân hoại tử do Vibrio Vulnificus.

3. Vancomycin kết hợp với clindamycin trong nhiễm khuẩn da mô mềm

Lựa chọn kháng sinh ức chế sản xuất độc tố đóng vai trò quan trọng, đặc biệt ở những bệnh nhân có bằng chứng về hội chứng sốc nhiễm độc, nghi ngờ do nhiễm liên cầu streptococcus spp hoặc tụ cầu staphylococcus aureus có khả năng sinh ngoại độc tố (exotoxins). Linezolid và clindamycin có cơ chế ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn bằng cách tác động lên Ribosome 50 S gây ức chế đáng kể sản xuất exotoxin từ các mầm bệnh gram dương này.

Trên bệnh nhân nghi ngờ có hội chứng shock nhiễm độc (biểu hiện bằng sốt cao 39-40 oC, hạ huyết áp, suy đa cơ quan, đồng thời bệnh nhân có xuất hiện nhọt, nhiễm trùng mô mềm, có ban đỏ lan toả…) trong khi chờ đợi kết quả nuôi cấy vi khuẩn, có thể bắt đầu điều trị kinh nghiệm bằng Clindamycin + Vancomycin.

Người tổng hợp: DS Trương Thị Diệu Ngọc

Tổ Dược lâm sàng – Khoa Dược – Bệnh viện 199

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 1.  Camille Hua, Tomas Urbina, Romain Bosc, Tom Parks, et al. Necrotising

soft- tissue infections, [Lancet Infect Dis 2022 Published Online: October

14, 2022; cited: 13/12/2022

2.  Dennis L Stevens, PhDLarry M Baddour. Necrotizing soft tissue infections,

uptodate online, [updated: Oct 07, 202; cited: 13/12/2022].

3.  Robert  A  Schwartz,  et  al  (2022).  Necrotizing  Fasciitis  Empiric  Therapy.

[Update:  Jun  13,  2022;  cited:  13/12/2022].

4.  Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al (2014), Practice Guidelines for the

Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update

by the Infectious Diseases Society of America. [Published: 15 July 2014,

cited: 13/12/2022].